鼻翼缘和鼻小柱、软三角关系及修复丨专业视点

一、鼻翼缘和鼻小柱

定义和分析

       传统上，鼻翼鼻小柱的关系通常是靠个人审美判断，而不是客观的分析。1.正面观上，鼻翼缘与鼻小柱应形似平缓飞行的海鸥翅膀(图1)。

(图1)

       2.更客观地讲，正面观上的理想鼻形，鼻小柱小叶角至鼻尖表现点的垂直距离，正好被通过双侧鼻翼缘最高点的水平连线等分(图2)。如果不是这种情况，那么就存在鼻翼鼻小柱的关系失调同样的关系在侧面观上也能见到。

(图2)

       3.在侧面观上，最重要的是观察鼻孔轮廓，美观的鼻孔形态应该轮廓线形似卵圆形。鼻孔卵圆形的上半部由鼻翼缘构成，下半部则由鼻小柱缘与鼻前庭皮肤连接处形成.经过卵圆形的最前点和最后点所画的直线为其长轴，并将其分为上下两部分(图2)。在正常的鼻翼鼻小柱关系中，从鼻小柱缘或鼻翼缘到鼻孔长轴的距离应为1～2 mm；从鼻翼缘到鼻小柱缘的最大距离不超过3 mm。利用长轴向上到鼻翼缘的距离和向下到鼻小柱的距离，我们可以将异常的鼻翼-鼻小柱之间关系分为六类：如（图3）

(图3)

       I~Ⅲ型与鼻小柱显露增加有关，而Ⅳ~Ⅵ型与鼻小柱显露减少有关.I型：鼻小柱悬垂I型是真正的鼻小柱悬垂，鼻孔长轴到鼻小柱缘的距离大于2 mm而长轴到鼻孔上缘距离为1~2 mm。Ⅱ型:鼻翼退缩Ⅱ型鼻翼退缩的特点是鼻翼缘到鼻孔长轴的距离超过2 mm，且长轴到鼻小柱缘的距离为1~2 mm。医生必须小心区分，不要把鼻翼退缩误诊为鼻小柱悬垂。对于接受过手术的鼻部，鼻翼退缩的可能原因包括前庭皮肤瘢痕挛缩，因为鼻尖缝合下外侧软骨头侧切除、或外侧脚朝向头侧造成外侧脚向内侧移位等。这个结果会在正面观察到鼻翼缘连线呈振翅飞翔的海鸥翅样或腊肠样鼻。鼻翼切迹同样会造成这种畸形，并通常出现在鼻翼缘的前端，紧邻外侧脚尾侧缘的外侧形成鼻翼切迹，因为此处的支撑不足，鼻翼缘及软组织三角处皮下组织薄的患者更容易出现鼻翼退缩畸形；这些区域在前次的手术中若未能提供额外的支撑，则会增加出问题的风险。

原则和方法

       在鼻修复中，建立理想鼻翼-鼻小柱关系的手术方法，取决于造成鼻翼或鼻小柱畸形的深层原因。1.I型鼻小柱悬垂矫正由于膜性鼻中隔过多造成的鼻小柱悬垂时需要膜性鼻中隔切除及重新对位。如果鼻中隔尾侧端也过多，则也需要切除。2.Ⅱ型:鼻翼退缩鼻翼退缩的矫正因病因不同而方法迥异。矫正鼻翼退缩的方法主要靠用软骨移植物或复合组织移植物降低鼻翼缘。如果退缩的鼻翼是由于皮肤及软组织瘢痕挛缩,缺乏弹性造成的，那么通常需要复合组织移植来作为衬里。

二、鼻翼缘和软组织三角

定义和分析

       要对鼻翼缘和软组织三角进行分析,必须从正面视图、侧面视图和底面视图三个不同的角度进行观察。

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       1.正面观上,理想的鼻尖应该有四个明确的标志:两侧的鼻尖表现点鼻尖上区转折和鼻小柱小叶角。鼻尖到鼻翼缘(鼻尖穹隆转折点)的过渡应该平滑(如图4）。鼻尖两边如果存在阴影会导致鼻尖部显著凸出)。鼻翼缘的最高点应该位于鼻尖表现点和小柱小叶角之间的中点水平线上。鼻尖下小叶和鼻翼缘之间的过渡形态应该像是平缓飞行的海鸥形状。鼻尖下小叶过大或者鼻翼退缩都会使其过度突出。2.侧面观上,对鼻翼-小柱关系进行评价。理想的鼻翼缘是椭圆形，轮廓光滑,上界是鼻孔上边缘,下界是鼻小柱弧度。从鼻孔长轴到鼻小柱或鼻翼缘的最大距离不应超过2 ~3mm。3.基底面上,鼻孔呈水滴状,水滴长轴由基底指向尖端(如图4）。长轴向中线略内倾。鼻翼作为鼻孔的外侧界,其轮廓应平滑挺直。只有外侧脚和纤维脂肪性的鼻翼缘拥有足够的强度和支撑力时,鼻孔才能有这样的理想外形。鼻翼缘向前逐渐过渡至软组织三角。软组织三角从鼻孔尖端边缘延伸到下外侧软骨上覆穹隆的区域。穹隆和鼻孔缘之间的皮肤区域应该有少许阴影。

鼻翼退缩和切迹

       鼻翼退缩和切迹的治疗首先要松解瘢痕。在开放式鼻整形术中,把鼻部软组织罩从下外侧软骨上掀起来就能完成。然后检查穹隆和外侧脚是否完整,形状、位置和活动度如何。外侧脚向头侧退缩应该用向尾侧重置和增加足够的鼻翼缘支撑来纠正。有多种不同类型的移植物都可以提供这种支撑。外侧脚支撑移植物和鼻翼轮廓线移植物就常用于矫正这类畸形。也可以一步步地联合应用这些移植物来实现。

外侧脚向头侧退缩应该用尾侧重置和增加足够的鼻翼缘支撑来矫正。图中案例,应用外侧脚支撑移植物来加强外侧脚，转位后调整鼻翼缘。

       原则上,如果评估后需要修复鼻翼软骨的完整性，那么用更强的支撑来修复外侧脚和鼻翼缘,可以使畸形得到更好更充分的纠正。1.这些畸形最好采用更坚固的鼻中隔软骨或肋软骨来修复;耳软骨在某些情况下也可以应用。当外侧脚软骨虽然存在但有软骨塌陷或者轻度畸形时,可以用外侧脚支撑移植物或外侧脚替代移植物来重建支撑力(图5)。

(图5)

       2.当软骨严重畸形或缺失时，为了重建鼻三角支架则必须进行大量的移植。应用鼻翼轮廓线移植物可以为鼻翼提供进一步的非解剖支撑,能够用于矫正鼻翼切迹(图6)。加长型鼻翼轮廓线移植物能跨越软组织三角增加支撑力,应该在术前软组织三角就存在软组织量不足的情况下应用。修复外侧脚和鼻翼缘纤维脂肪组织的强度会使从鼻尖起顺鼻翼缘到达鼻翼基底的轮廓过渡线变得平滑流畅。

(图6)

       3.在鼻整形术后修复中,鼻翼缘轮廓线移植物在鼻翼缘畸形的矫正中非常有用，包括鼻翼退缩或切迹畸形等(图7).沿着鼻翼缘放置移植物，还可以将其延长，插人到下外侧软骨的深部以支撑软三角。从功能上讲,这些移植物也可以在呼吸时为鼻翼缘提供支撑。沿鼻翼缘将加长型鼻翼轮廓线移植物放人腔隙内,移植物加长部分位于外侧脚近穹隆处,并与大翼软骨重叠。

(图7)

       4.沿鼻翼缘将官帽状加长型鼻翼轮廓线移植物放人腔隙内,移植物加长部分位于外侧脚近及穹隆处,并与大翼软骨部分重叠，支撑鼻翼缘软组织。