【美容外科】颊脂肪垫移植治疗中重度上睑凹陷的临床研究

1   资料与方法

1 临床资料  

     本组共32例上睑凹陷者，均为女性，年龄为27-55岁，平均39岁。其中中度凹陷患者24例，重度凹陷患者8例，均伴有不同程度的皮肤松弛、细纹等问题，3例重度凹陷患者伴有上睑下垂。术前行常规检查及专科检查，排除眼周及口腔基础疾病。所有患者均签署手术知情同意书。

2 方 法

2.1 术前评估与设计

     评估求美者上睑凹陷的程度及颊脂肪垫脂肪量，与求美者充分沟通能够达到的预期效果。设计重睑皱襞宽度，标记重睑切口线及去皮量，合并内眦赘皮者采用Z字法给予矫正，最后标记上睑凹陷的范围。

2.2 经口颊脂肪垫取出

     手术在局麻下进行，选取较丰满侧的颊脂肪垫。患者仰卧位，头偏向术侧，嘱患者张口，于上颌第一二磨牙颊粘膜腮腺导管下0.5cm处做一长约1.5cm左右的切口，深达黏膜下，钝性分离颊肌与颊粘膜，可见淡黄色脂肪向切口内突出，钝性分离包膜，取出自动疝出的脂肪组织，将游离下来的脂肪放入2.5ml注射器内评估脂肪获取量，秉承用多少取多少的原则，放入0.9%的生理盐水中备用。冲洗腔隙，仔细止血，缝合切口。口内颊部放置棉球压迫创面，以防出血形成血肿。值得注意的是，在分离脂肪垫时切勿锐性分离，以免损伤面神经及腮腺导管。

2.3 眼部手术

     局麻起效后沿设计线切开皮肤和肌肉，逐层分离，仔细止血。打开眶隔，充分松解导致上睑凹陷的异常黏连及纤维束，探查向内向后移位的眶隔内脂肪并给予松解释放。沿切口下唇向睑缘方向剥离眼轮匝肌深面，显露睑板前筋膜及睑板上缘，将下唇眼轮匝肌与睑板上缘及提上睑肌腱膜固定5针，形成良好的重睑弧度。根据现存脂肪量及患者上睑凹陷的情况，将颊脂肪垫脂肪合理分配至双侧眶隔内并用8-0尼龙线固定，考虑到脂肪存活率的问题可以适当多移植约20%脂肪量， 7-0尼龙线间断缝合切口。见双侧上睑凹陷均有良好改善，重睑皱襞形成良好，双侧上睑形态对称，无菌纱布覆盖包扎，术毕。

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3结 果

     本组32例患者术后切口均一期愈合，无感染、血肿、局部硬结、面神经损伤及腮腺导管损伤等并发症，所有患者均获得随访，随访时间6-15个月，平均11个月。32例上睑凹陷患者颊脂肪垫脂肪平均移除量为2.83ml，平均填充脂肪量2.54ml。32例患者上睑凹陷均有明显改善，外观满意，形态良好。其中2例重度上睑凹陷者术后改善为轻度凹陷，但患者本人仍满意。

典型案例1

     患者女，38岁，双侧上睑重度凹陷，多重睑伴有轻度上睑下垂，取颊脂肪垫移植矫正上睑凹陷，同时行双侧眼袋祛除术，术后随访1年，上睑凹陷矫正效果良好，患者满意。

图 1 38 岁女性，重睑术 + 上睑下垂矫正术 + 颊脂肪垫移植矫正上睑凹陷术 + 眼袋祛除术 1a 术前 1b 术后即刻 1c 术后 1 年

     起初颊脂肪垫被认为是一种无功能的组织，但在随后的研究表明颊脂肪垫具有重要功能，在婴儿期可以防止脸颊塌陷，并在咀嚼肌间起滑动的作用，减少咀嚼肌间的摩擦；同时也为颊部重要的神经血管起到保护和缓冲的作用；在整形外科中颊脂肪垫作为移植物或带蒂皮瓣被广泛应用于口腔颌面损伤修复以及面部轮廓改善，颊脂肪垫丰富的血运，可减少切口感染的机会，促进创面早期愈合。虽然颊脂肪垫有众多优点，但在获取颊脂肪垫时仍潜在一些并发症，如血肿、感染、面神经损伤、腮腺导管损伤、过度切除等问题。

     颊脂肪垫血管来源丰富，在包膜下形成连贯的血管网。严义坪等研究并汇报了颊脂肪垫的详细解剖，前叶血管网由上齿槽后动脉的前叶上支和颊肌支前叶下支吻合而成，中叶血管网由上齿槽后动脉中叶上支、后叶上动脉的前支和颊肌支中叶下支吻合而成，后叶血管网由后叶上动脉后支、冀肌动脉后叶支、颊肌支后叶下支吻合形成。同颊动脉一样，颊神经分布也具有多样性。颊脂肪垫的神经支配为面神经的颞支、颈支分出的小支形成颊神经丛，感觉神经为三叉神经下颌支的前段，在颊肌后部，颊神经及其分支共同支配颊垫区黏膜感觉。Hwang等对19例韩国人尸体进行面部解剖后指出，腮腺导管经颊脂肪垫颊突表 面穿越的有8例 ，占42.1%，经颊脂肪垫颊突深面穿越的有5例，占26.3%，经颊脂肪垫颊突上缘穿越的有6例，占31.6%。刘环宇报道了面神经颊支在颊脂肪垫颊突的上方呈网状进入颊间隙，与颊神经交织在一起．为进一步明确下牙槽血管神经束与颊脂肪垫翼突的关系，将翼突的外侧边与下牙槽神经的夹角进行比较，见夹角为20°-50°，该研究明确了神经与颊脂肪垫的位置，有助于避免对神经的损伤.手术过程中需注意顿性分离颊肌和颊粘膜，顿性分离疝出的颊脂肪包膜，可最大程度上避免对颊神经、血管及腮腺导管的损伤。对于中重度上睑凹陷患者，单侧提取颊脂肪组织最小获取量不低于2ml，最大获取量不超过3.5ml，且选取面部教丰满侧获取颊部脂肪，以免远期颊部凹陷，造成双侧面部不对称。