综述 | 安氏Ⅱ类1分类青少年矫治面部软组织侧貌影响因素的研究进展

       基金项目：国家自然科学基金（编号：81860200）；昆明医科大学科技创新团队建设项目（编号：CXTD201607）；云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项重点项目[编号：2019FE001（-008）]

       通信作者：胡江天，教授，主任医师；研究方向为青少年隐形矫治，正畸牙周治疗。

       第一作者：邱钰，昆明医科大学附属口腔医院正畸科，硕士；主要从事青少年矫治的相关研究。

       DOI：10.15909/j.cnki.cn61-1347/r.005007

       和谐的面部美学和良好的咬合功能一直被认为是正畸治疗的两个最重要目标，也是错（牙合）畸形患者寻求治疗的主要原因之一，Angle曾论述面部和谐以及软组织重要性时提出“正畸学科的研究与人类的面部美学研究密不可分”，随着现代青少年对面部美学关注度的提升，在现代正畸治疗中除了实现咬合功能改善以外，患者们更希望实现理想的面部美学。安氏Ⅱ类1分类是青少年患者中常见的一类错（牙合）类型，傅民魁等学者在2002年全国流行病学调查中发现恒牙列早期青少年错（牙合）畸形的患病率最高，其中恒牙列早期安氏Ⅱ类错（牙合）占错（牙合）畸形总数的26.62%，仅次于替牙期的36.19%。而安氏Ⅱ类错（牙合）畸形在临床上常常表现出上颌前突、下颌后缩及开唇露齿等凸面型面容，对颜面部美观造成了极大的影响，进而严重影响了青少年的心理健康。本文通过对安氏Ⅱ类1分类青少年矫治后面部软组织侧貌变化的相关影响因素作一综述，以期指导正畸医生在临床中对安氏Ⅱ类1分类青少年患者矫治的面部软组织侧貌实现准确的预测和理想的改善。

       1 矫治方法

       1.1 拔牙与非拔牙矫治：安氏Ⅱ类1分类青少年错（牙合）畸形患者的矫治方法较为丰富。对于牙性安氏Ⅱ类或轻度骨性Ⅱ类的青少年患者，多采用固定矫治。而拔牙与非拔牙矫治一直是固定矫治中具有争议的话题，1900年，Angle创立了口腔正畸学科并指出，只要保留完整和整齐的牙列就能得到良好的咬合关系，进而拥有理想的面容，而Tweed在研究中发现大多数矫治后的患者都出现了复发，他提出当牙量大于骨量时应进行拔牙矫治，随着正畸学科的发展，至今对于是否进行拔牙矫治仍然存在着较多争议，而关于两种矫治方法对面部软组织侧貌改善方面的研究，有学者报道拔牙矫治与非拔牙矫治均能得到患者满意的面部侧貌，两种矫治方法都能使面部软组织面凸角增大，唇部凸度减小，鼻唇角增大等。但Kouli等研究指出拔牙矫治患者较非拔牙矫治患者出现更多的面部软组织变化，其大约为非拔牙矫治的3倍，提示在临床矫治中对于需要较大程度面部软组织改善的患者应考虑进行拔牙矫治，同时，Bravo等学者研究指出拔牙矫治中上下切牙内收使得其较非拔牙矫治患者下唇内收更多，颏唇沟改善更加明显。而Kirschneck等研究认为拔牙矫治对面部软组织轮廓的影响常常被高估，其认为拔牙矫治可能使上下唇内收较非拔牙更多，但其差异较小。除了拔牙与非拔牙矫治对矫治后短期的面部软组织侧貌影响以外，大量学者进行了矫治后面部软组织侧貌变化长期随访。Bishara等对患者的随访中观察到矫治后的保持阶段拔牙矫治患者出现唇凸度进一步减小的趋势，而非拔牙矫治患者出现唇凸度一定程度的增加，与其研究结果不同。Zierhut等研究认为在矫治后随着时间变化拔牙矫治与非拔牙矫治会随着鼻部以及颏部的发育而趋于直面型，最终拥有相同的面部软组织侧貌。同样，Rathod等对拔牙矫治与未矫治患者矫治20年后进行随访指出，拔牙矫治患者随着时间的推移对面部软组织侧貌变化未产生不良影响。在拔牙矫治中不同的拔牙模式也会出现面部软组织变化差异，Janson等研究指出仅拔除上颌两颗前磨牙与拔除上下颌各两颗前磨牙相比，前者表现为更多的上唇内收，鼻唇角增大明显，而下唇内收不明显，而同时其在对比研究拔除上颌两颗前磨牙及一颗下颌前磨牙与仅拔除上颌1颗前磨牙患者时认为下颌前磨牙拔除使下唇出现回收，面部软组织凸度更小，与马天啸等研究结果相似，其研究认为青少年矫治过程中应谨慎拔除下颌前磨牙，下唇内收过度可能导致不理想的软组织侧貌，提示在拔牙矫治的拔牙牙位选择尤其是下颌前磨牙的拔除中应充分考虑青少年患者的面部软组织侧貌变化。

       1.2 功能矫治：对于骨性Ⅱ类的青少年患者，临床上常常表现为下颌后缩，多采用功能矫治器促进下颌骨向前发育，较常使用的功能矫治器包括Twin-block，肌激动器，Herbst矫治器，Forsus矫治器等。功能矫治器对于面部软组织侧貌的影响一直存在争议，Stamenkovic等研究指出功能矫治器矫治后颏部软组织及下唇软组织随下颌骨出现前移，使面部软组织轮廓凸度减小，可获得理想的侧貌。同样，宫耀等对青少年患者功能矫治及拔牙矫治软组织变化进行对比研究，矫治后两者上下唇凸距，下唇厚度等均出现明显变化，而功能矫治器由于促进下颌骨向前生长，其下颌凸距增加，颏唇沟改善明显，对软组织侧貌的改善大于拔牙固定矫治。与宫耀等研究不同，Janson等对比固定功能矫治器与拔除上颌两颗前磨牙矫治后面部软组织侧貌变化后指出，虽然功能矫治器可导致（牙合）平面出现顺时针旋转趋势，同时，下前牙出现一定程度的唇倾，但两组矫治后的软组织变化没有明显差异。而在不同功能矫治器的使用中，Baysal等对比研究了Twin-block矫治器 与Herbst矫治器矫治后软组织变化后指出，由于Herbst矫治器下颌前伸量较Twin-block矫治器更少，其颏部软组织前移量较少，而部分学者认为Twin-block矫治器矫治中颏部软组织的变化与其下切牙出现一定程度的唇倾有关，Varlik等对比Twin-block矫治器与肌激动器研究指出，两种矫治方法软组织改变差异不大，Twin-block矫治器组鼻唇角变化较肌激动器更大，研究结果提示Twin-block矫治器较Herbst矫治器和肌激动器可以实现更多的软组织侧貌变化，而对于其在上颌软组织变化方面的作用。Ehsani等进行系统评价指出Twin-block虽然可促进下颌骨向前生长，对上切牙进行一定程度的内收，但对上颌骨的抑制作用不明显，没有明确的证据表明其能改善上唇凸度。功能矫治器使颏部软组织出现显著变化，面部凸度明显改善，但其对上颌的抑制作用较差，应结合患者具体面部软组织侧貌情况合理使用。

       拔牙矫治、非拔牙矫治以及功能矫治在矫治过程中均能改善患者面部软组织凸度，但不同的矫治方法对面部软组织轮廓的改变存在一定差异，在临床诊疗中，应针对患者不同的面部软组织侧貌正确选择不同矫治方法进行正畸治疗。

       2 生长发育

       因安氏Ⅱ类1分类青少年患者处于生长发育阶段，在矫治过程中除了不同矫治方法带来的面部软组织影响以外，更不能忽略患者自身软硬组织的生长发育。彭明慧等对比了青少年及成人拔牙矫治后的软硬组织变化指出，青少年及成人的鼻唇角均增大，但成人更为显著，可能与青少年患者上唇厚度增加，鼻部向前向上生长发育有关。同样，孙君君等对安氏Ⅱ类1分类青少年和成人拔牙矫治后软组织变化进行对比研究指出，因青少年在矫治过程中软组织变化受自身软组织生长发育的影响，其软组织预测性较成人更低，都印证了青少年面部软组织的生长发育对正畸矫治过程中面部软组织变化预测的影响，提示需要充分考虑生长发育因素的影响才能在对青少年矫治中把握患者的面部软组织变化最终实现面容美观。Bergman等对6～18岁儿童和青少年随着年龄增长面部软组织变化研究中指出，青少年随着年龄的增长鼻部和颏部软组织生长变化较大，上下唇软组织厚度也出现一定程度的增加。同样，Bishara等研究指出5～15岁的儿童和青少年表现出相对较凸的上下唇，随着年龄的增长，鼻颏部的生长发育，在15岁后上唇逐渐退至审美平面后。在矫治过程中不同性别也影响着其面部软组织轮廓的生长发育，青少年男性在生长发育过程中面部软组织变化较女性更大，而在青春期，女性的面部软组织发育较男性更早，男性的面部软组织生长速率常常在青春期后期超过女性，女性鼻部发育高峰在9～12岁，而男性在14～16岁达到高峰，同时对于青少年女性，随着年龄的增长其上下唇齿间间隙逐渐减小使得唇部凸度减小，这提示大家在对青少年患者进行拔牙治疗时应更加谨慎，防止随着年龄的增长，面部软组织生长发育而使矫治后面型过于平坦，同时在临床中由于女性的面部软组织生长发育常常较男性更早，对于不同性别的矫治时机的选择也应不同。总之，在矫治计划设计及矫治过程中，应充分考虑和观察青少年个体自身的软组织生长变化，避免矫治过度导致不良的面部软组织侧貌变化。

       3 硬组织变化

       硬组织的变化在一定程度上决定了软组织的形态和位置，在正畸矫治过程中，医生通过改变牙、颌骨等硬组织结构进而引起面部软组织的变化。郑旭等通过对安氏Ⅱ类1分类错（牙合）畸形患者研究得出，面部软硬组织在群体水平上有一定的相关性和规律性，牙齿颌骨等硬组织的移动会带动覆盖其上的软组织移动变化。由于生长发育因素的影响，对于青少年软硬组织关系的研究存在较多争议，在安氏Ⅱ类1分类青少年患者矫治过程中硬组织变化主要包括上下前牙内收以及下颌骨的向前移动，Battagel等对安氏Ⅱ类1分类青少年固定矫治后软硬组织变化关系进行研究认为，鼻唇角及颏唇角的变化与面部硬组织变化无关，而上前牙切端的内收量与上唇内收变化线性相关，其唇齿内收比例为1:6.88，因唇部厚度随生长发育而增加补偿了前牙内收引起的唇部内收变化而导致其相关性降低。与Sodagar等研究结果不同，Sodagar等对伊朗安氏Ⅱ类青少年进行研究指出其唇齿内收比例为1:2。同样Ramos等对安氏Ⅱ类1分类青少年面部软组织及硬组织相关性研究表明上唇内收变化与上前牙切端内收量的相关性较低，仅28%，而与上前牙颈1/3内收量显著相关，同时也指出鼻唇角的变化与切牙内收相关性不高，为46.2%。在功能矫治中，下颌向前移动引起颏部软组织的变化，Sharma等研究指出在运用Twin-block矫治器进行功能矫治时颏部软组织与硬组织向前移动的变化比例为1:1.2，这意味着下颌骨向前运动的变化使该区域的软组织颏部出现几乎同样的改变，而两者垂直向的变化比例为1:1.4，这种垂直向上的改变可能减弱颏部软组织向前移动的变化。硬组织与软组织的变化存在一定程度的相关性，在矫治过程中切牙的内收以及下颌骨的导出等硬组织改变都应与软组织变化相结合，从而最终实现美观的面部软组织轮廓。

       4 个体软组织特性

       初期学者们认为面部软组织均匀覆盖在硬组织表面，只要硬组织结构协调就可以获得美观的面部软组织轮廓，虽然硬组织变化和面部软组织的变化密切相关，但他们之间的关系仍然不确切，随着学者们对硬组织和软组织关系研究的深入，研究表明，软组织并不是均匀覆盖在硬组织表面，硬组织结构并不能完全代表软组织轮廓，覆盖在硬组织表面的软组织差异是导致了硬组织与软组织之间缺乏相关性的一个因素，软组织的差异主要体现在软组织自身的特性如长度、厚度及软组织张力等，Oliver等对安氏Ⅱ类1分类青少年矫治前后的头影侧位片进行研究指出上下唇厚度较薄，唇肌张力紧张的患者其软组织随硬组织变化的相关性更显著，而唇部软组织较厚，唇肌张力较松弛的患者其相关性明显降低，与Oliver等研究不同，Holdaway等研究认为当上下唇肌张力过大时，上下唇不会随切牙的内收而后移，而当唇肌张力随切牙内收恢复正常后将按照唇齿比例1:1进行内收。提示大家在青少年患者矫治过程中应充分考虑矫治前个体的软组织特性，才能更好地预测和实现良好的面部软组织侧貌。

       5 小结

       安氏Ⅱ类1分类青少年患者在正畸治疗过程中面部软组织侧貌变化的影响因素较多，仍需进一步探索。对于不同矫治方法的选择，生长发育高峰期前及生长发育高峰期下颌后缩明显的患者可选择进行功能矫治，生长发育高峰后期的患者，面部软组织凸度较大者可选择拔牙矫治进行较大程度的唇部回收，而面部软组织凸度较正常者为防止面型过于平坦可进行非拔牙矫治，同时应充分考虑不同年龄阶段以及不同性别的面部软组织生长发育变化，对于青少年女性的矫治时机选择应早于男性，针对不同个体的面部软组织特性进行个性化的正畸治疗，通过矫治过程中牙、颌骨等硬组织的移动带来理想的面部软组织变化。

       综上所述，在正畸临床诊疗中，应结合患者的年龄、性别以及自身的面部软组织形态，制定合理的矫治计划，密切关注患者面部软组织的生长发育情况以及其随硬组织改变出现的面部软组织变化情况，最终通过正畸治疗实现面容美观。

       *本文34个文献，此文中省略，具体见原文

       本文引用格式：邱钰,胡江天.安氏Ⅱ类1分类青少年矫治面部软组织侧貌影响因素的研究进展[J].中国美容医学,2022,31(4):174-177.