刘黎明：无鼻中隔延伸移植物的鼻延长综合手术的临床效果分析丨专业视点

刘黎明

整形大典·医学编委

·中国整形美容协会会员

·自体脂肪干细胞胶专业技术培训医师

·四川省美容整形协会微整形与抗衰老协会学术委员

·四川省美容整形协会面部整形与再生修复分会理事

·中国美容整形协会中西医结合分会西南专委会委员

·中国美容整形协会精准鼻整形专业委员会青年委员

·中国美容整形协会精准与数字医学分会眼整形专业委员会委员

·中国康复医学会修复重建外科专业委员会美容外科学组青年委员

 目 的  

       应用鼻翼软骨外侧脚缝合技术联合自体软骨的运用，在无鼻中隔延伸移 植物的条件下行鼻延长综合整形手术，并分析其临床效果。方法 对207位鼻梁低平、鼻尖圆钝、鼻长度短的患者应用鼻翼软骨外侧脚缝合技术联合自体耳软骨的运用，行综合鼻整形术，延长鼻长度、重塑鼻尖。结果 207位采取此术式的患者，均随访一年以上，术后188例患者鼻长度明显延长，鼻小柱退缩明显改善，鼻尖形态自然，逼真，效果满意。11例患者术后鼻小柱触之较硬，8例粘膜切口瘢痕明显，总体满意率92.4%。结论 应用鼻翼软骨外侧脚缝合技术联合自体软骨的运用，延长鼻中隔，使鼻长度获得明显的延伸，并且矫正鼻小柱退缩，效果满意且。 

自体软骨移植物；鼻延长；鼻整形

       目前大部分鼻整形术获得成功的关键无外乎鼻中隔延伸、穹窿间缝合及鼻尖移植物塑形。而对于鼻中隔延伸移植物的选择与运用，大部分医师会选择运用自体鼻中隔移植直接前移固定于鼻中隔前脚前方或采用自体耳软骨制作成对的板条状移植物[1]。自2012年8月至2017年12月，成都艺星医疗美容医院207 例低鼻患者采取一种新的方法行鼻综合整形术，即自体耳软骨移植物联合鼻翼软骨松解前移，并将其固定于鼻中隔尾端，在皮肤张力条件允许下，最大程度地前移上旋鼻翼软骨，延长鼻长度，抬高鼻尖，并构建稳定的鼻尖支撑结构。取得了满意的效果。现报道如下。 

1.临床资料 

       -1.1  一般资料

       本组共207例低鼻患者。均为女性，年龄 18~45岁。所有患者鼻翼软骨均发育良好。专科检查共同特点：鼻背低平，无明显偏斜，鼻翼无宽大畸形，基本对称，鼻尖圆钝，鼻尖表现点不明显，鼻唇角为95°~110°，鼻孔基本对称，鼻中隔无明显偏曲，鼻背皮肤松动性良好。患者术前1周戒烟，术后戒烟2周；女性患者避开月经期。

       -1.2  排除标准

       ⑴鼻部有炎症反应者。⑵鼻翼软骨或耳软骨发育不良者。⑶术前血常规、凝血功能不正常者。⑷有慢性系统性疾病者。⑸不能配合及有精神障碍者。

2.方法

       -2.1 麻醉方式

       静脉麻醉满意后行切口局部麻醉。（补充静脉麻醉药配方）切口麻醉药配制：2%10 ml+0.75%罗派卡因10 ml+1:10万肾上腺素0.2 mg。

       -2.2 自体耳软骨的采集

       沿对耳轮内侧缘（近对耳屏处）行长约1.5 cm的切口，注意保护耳甲缘及对耳屏切迹，防止供区畸形[2]。切开皮肤，游离后切取耳甲腔中下部软骨，按实际需要量切取大小合适的耳软骨，一般约2.0 cm×1.5 cm，置于生理盐水中备用。彻底止血后，以7-0尼龙线缝合切口。碘伏纱球填塞耳甲腔，以3-0尼龙线打包包扎固定耳甲腔。 

       -2.3 鼻整形术

       于双侧鼻前庭内侧缘和鼻翼软骨下及鼻小柱最窄处行“V”形联合切口。锐钝联合分离，掀开鼻尖切口分离的皮瓣，于鼻翼软骨表面分离，充分止血，显露下外侧软骨，松解两侧鼻翼软骨间韧带及上外侧软骨与下外侧软骨脚间韧带连接，必要时可以彻底游离鼻翼软骨外侧脚。分离内侧角间韧带直至鼻棘，必要时离断降鼻中隔肌。拉拢双侧鼻翼软骨内侧脚穹窿部，以确定可延长的最大延伸长度及鼻尖上旋的高度。以5/0可吸收线行穹窿间水平褥式缝合，注意保持双侧鼻翼软骨的对称性。对于鼻小柱过短的患者，可先行贯穿穹窿缝合，确定新的内侧角穹窿，再行穹窿间缝合。必要时留长线头便于止血钳牵拉定位。将耳软骨切割成大小约 0.5 cm×2.0 cm的“长方形”软骨条，制成鼻小柱支撑移植物，植入内侧角之间，支撑鼻尖，延长鼻小柱，此操作对于延伸鼻长度也有效[3]。以5/0可吸收线行贯穿鼻小柱间移植物的脚间缝合。采用止血钳牵拉穹窿间缝合的长线头，确定鼻延长的限度。在保持鼻翼软骨前移上旋的张力下，以5-0可吸收线行贯穿鼻中隔尾端前脚鼻翼软骨外侧脚头端水平褥式缝合，在行此缝合时可以内翻两侧部分外侧脚，矫正软骨的凸起，固定加强鼻延长后鼻翼软骨的位置，防止鼻翼软骨退缩或上移。取耳软骨切割成0.5 cm×1.5 cm的长盾形移植物，以6-0可吸收线缝合固定于鼻尖穹窿及内侧脚上。如果此移植物头端向后弯曲超过所需程度，可在其后面穹窿上缝合一小块矩形软骨，以抬高鼻尖并塑形；如果鼻尖高度仍然不够或者鼻尖表现点不明显，可以在鼻尖移植物的背侧缝合固定一块矩形软骨，甚至重叠缝合双层软骨。根据鼻部形态雕刻假体，压迫止血后将膨体雕刻成“柳叶形”，置入鼻背筋膜、骨膜下腔隙，并固定假体下端，调整形态、高度至满意后，以6-0可吸收线缝合入路切口。术后鼻腔放置负压引流管，24 h内视引流量拔出，肿胀剧烈的患者可以采用高能红光照射3~5d，术后常规运用抗生素3d。

3.结果 

       本组207例患者均获随访1年以上。其中188例鼻长度明显延长，鼻小柱退缩明显改善，鼻尖形态自然、逼真，效果满意（图1~3）；11例术后鼻小柱触之较硬；8例黏膜切口瘢痕明显。

图1  26 岁女性

无鼻中隔延伸移植物的鼻延长综合手术

图2  25 岁女性

无鼻中隔延伸移植物的鼻延长综合手术

图3  26 岁女性

无鼻中隔延伸移植物的鼻延长综合手术

4.讨论   

       目前，大多数鼻背低平、鼻尖圆钝的患者需要采用综合鼻整形手术才能获得良好的效果。而对于鼻尖的塑造尤其重要。由于鼻尖移植物的大量运用，产生了充满变化的各种术式。笔者发现，目前大多数患者都存在鼻尖软骨发育不全，鼻尖部软组织肥厚，鼻背皮肤延展性差等特点，表现为鼻尖圆钝，鼻小柱短缩，鼻翼缘缺损，皮肤张力高等缺陷。因此，选取不同的鼻尖移植物，采取不同的缝合方式都会导致迥异的术后效果。 

       以往，Dibbell等[4]采用内侧角间的支撑移植物延长鼻小柱，突出鼻尖。由于该移植物不固定于鼻尖骨性支架上，鼻尖形态不能被有效的调整，术后效果经常不满意。鼻中隔延长移植物的出现极大的增强了鼻尖塑形的稳定性。鼻尖的术后效果受到诸多因素影响，例如鼻长度，皮肤延展性，下外侧软骨发育情况，以及鼻翼软骨间和鼻翼软骨与侧鼻软骨纤维连接情况。基于此，国外有研究报道，逐渐采用于鼻中隔尾端放置延伸移植物，在延长鼻长度的同时突出鼻尖、稳定鼻尖的形态的同时，调整鼻翼与鼻小柱的关系[5-6]。

       但笔者发现，由于此移植物常选取成对的片状软骨，取材时耳软骨无法保证支撑力，并且两片软骨弧度不对称，术后极易出现鼻小柱偏斜。鼻中隔软骨和其他人工材料虽能保证强大的支撑力，但由于较为生硬，术后鼻尖形态不自然，甚至出现鼻尖畸形。因此，笔者在充分松解鼻翼软骨间、鼻翼软骨与侧鼻软骨，内侧角与鼻中隔尾端之间的纤维连接前提下，利用皮肤软组织的延展性，充分向尾端上旋牵拉并重新固定鼻翼软骨，利用鼻翼软骨的松动性最大程度地延长鼻长度，抬高鼻尖，并重塑鼻尖支架的解剖结构。Johnson[7]认为，鼻尖结构是由脚间支持物移植和鼻尖移植组成的，其提出的跨越缝合常采用水平褥式或间断埋线缝合, 促使两侧脚靠拢。还有部分学者认为跨越缝合后可以缩窄鼻部并减少鼻尖软骨的凸度, 还可以维持鼻尖部支撑[8-10]。笔者的做法也是通过重新缝合来定位新的穹窿，并且在鼻小柱间插入新的长条移植物作为支撑。对于鼻尖肥大，鼻小柱退缩的患者效果尤其显著，术后皮肤张力不会早期扩张，术后数周（给出范围）皮肤开始扩张，并开始慢慢显现鼻延长的效果[11]。鼻翼软骨外侧脚头端缝合可以充分固定并保持延长的鼻长度，为防止鼻翼软骨退缩、上移，可将鼻翼软骨外侧脚固定于鼻中隔前脚上[12-13]。

       鼻尖自体耳软骨的运用可以凸显鼻尖的翘度以及塑造良好的鼻尖形态。两者（哪两者？）自体耳软骨联合鼻尖部缝合技术的运用可以最大限度地利用自体软骨的优势与皮肤软组织延展性，重新搭建鼻尖的支撑结构，并且同时矫正鼻小柱短缩及轻度的鼻尖肥大。由于这种方法无需采用鼻中隔延伸移植物，避免了损伤鼻中隔黏膜，减少了软骨的用量，因此具有创伤小、恢复快等优点,值得临床推广应用。