综述 | 色素痣的不同治疗方法及其研究进展

       基金项目：山东省创面修复与康复工程技术研究中心（济南市补助）（编号：hr006）

       通信作者：霍然，山东省立医院烧伤整形美容外科主任、博士生导师、硕士生导师；研究方向为脉管畸形及体表肿物的修复与重建。

       第一作者：周子芙，山东大学附属省立医院烧伤整形美容外科，博士研究生在读。

       色素痣也称黑素细胞痣、痣细胞痣、细胞痣，是一种常见的皮肤良性肿瘤。其自然病程十分稳定，出现自然消退、明显增大及恶变等情况在其病程中均属罕见。一般情况下，色素痣无需治疗，多数患者因面部皮损影响美观就诊，部分患者出于对皮损恶变的恐惧心理，极少患者因占卜而要求治疗。临床上，治疗色素痣的方式分为两大类：手术治疗方式和非手术治疗方式，而具体的治疗方式需根据色素痣的类型和生长部位等因素综合考虑而定。

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色素痣的分类

       根据时间分型，分为先天性色素痣和后天性色素痣两种。根据组织病理学分型，分为皮内痣、交界痣和混合痣三种。根据皮损大小分型，Kopf提出分为小色素痣（直径＜1.5 cm）、中等色素痣(直径1.5～19.9 cm)及大色素痣或巨痣（直径≥20 cm）三类。针对巨型先天性色素痣（巨痣）的定义仍有争议，度量标准不同，有以厘米为单位的直径，以平方厘米为单位的面积，以相对体表面积百分比，还有Enhamre提出了相对面积指数(RAI)，在他的定义中，BSA（体表面积）可以计算为7.184×10-3×W0.425×H0.725，W表示体重（kg），H表示身高（cm）。根据临床及电镜下特征，还有晕痣、气球细胞痣、Spitz痣及发育不良性黑素细胞痣。

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色素痣的治疗方式

       2.1 非手术方式

       2.1.1 激光：是利用选择性光热效应直接穿透皮肤到达治疗部位，从而达到治疗目的。目前常见的有二氧化碳激光、Q开关掺钕钇铝石榴石激光（QS Nd:YAG）、Q开关掺铒钇铝石榴石激光、Q开关红宝石激光（QSRL）、Q开关翠绿宝石激光（QSAL）以及点阵激光等。有研究表明，超脉冲二氧化碳点阵激光联合Q开关Nd:YAG激光治疗效果更好。

       2.1.2 电离子机：是利用等离子体火焰，使触头与组织间温度瞬间达3 000℃左右，迅速将组织气化而使病灶永久消失。根据病灶大小，选用直径不同的治疗针头，多点多次，直至肉眼看不到黑色为止。

       2.1.3 冷冻：是利用强低温使细胞内外冰晶形成，导致细胞机械损伤、脱水、皱缩和中毒，导致细胞pH降低，化学反应加速和脂蛋白变形，而缓慢复温导致细胞再次结晶使细胞膜破裂，从而达到治疗目的。每个色素痣用制冷剂液态氮(沸点-196℃)按压3～5 s，消融10～15 s，反复3个冻融周期，间隔5 min后观察色素痣周围组织出现轻度红肿即可。

       2.1.4 微波：是利用微波辐射能量使病变组织碳化凝固，从而达到治疗的目的。治疗时，对于小的皮损，探针头由浅入深，同点多次，直至肉眼观察无异常色块。对于大的皮损，则需多点多次进针治疗，接触时间也相应延长(1～3 s)，直至见到皮损完全凝固为止。

       2.1.5 电灼伤：是利用高温使病变组织碳化凝固，从而达到治疗的目的。治疗时根据色素痣大小调节高频治疗仪频率，一般控制在3 000～5 000 kHz，由浅入深，直至肉眼观察黑色碳化物组织完全被清除为止。

       2.1.6 化学剥脱：是利用剥脱剂(药物）涂于患处，使表皮和真皮乳头发生不同程度坏死、剥脱，之后被新生表皮替代，从而达到治疗的目的。因该方法治疗时剥脱深度不宜控制，目前已不用于治疗色素痣。

       针对较大、较深的色素痣，以上方法均可采取多次治疗。

       2.2 手术方式

       2.2.1 色素痣切除术：一般沿皮损外缘约0.2 cm处作梭形切口，行皮下减张缝合，操作简单，创伤小，费用少，但与其他术式比较而言，能解决的皮损面积最小，特殊部位使用不当会引起周围器官变形移位。面部五官周围尤其注意，对于最大宽径小于3 cm的色素痣，可尝试采用梳子辫法。

       2.2.2 色素痣分次切除术：皮损分2～4次切除完全，两次邻近手术时间间隔3～6个月。最后一次手术采用梭形切口，其余手术切口，可设计为梭形、星形、“W”、“L”以及鱼嘴形等。此方式在解决小面积色素痣方面，优于皮瓣转移，但是需要两次或两次以上的手术，治疗过程较长。个别病例第一次手术后病灶生长加快。

       2.2.3 色素痣切除+皮瓣转移术：沿皮损外缘完整切除后，于周围邻近组织旋转一局部皮瓣覆盖创面，供瓣区直接缝合。局部皮瓣转移术所修复创面较大，术后效果较好，不易引起周围器官变形移位，是特殊部位的方式，例如眼睑色素痣。此方式为整形外科经典方法，有一定的局限性，如病变周围需要充裕供瓣区，在一定部位使用受限；手术后切口线较长，有皮瓣部分或全部坏死的可能性。

       2.2.4 色素痣切除+植皮术：沿皮损外缘完整切除后，一般取耳后或腹股沟全厚皮片移植于创面并打包缝合，供皮区直接缝合；当受区面积比较大时，可取刃厚皮片（平均厚度约0.3 mm）或中厚皮片（平均厚度0.3～0.6 mm），供区予以抗菌敷料覆盖即可。此种方式可修复比局部皮瓣转移术式适应证更大的皮损，但移植后的皮片与原皮损周围皮肤颜色和弹性不同，仍有皮片坏死、挛缩畸形及供区瘢痕增生等并发症。

       2.2.5 简易外扩张切除术：术前3～6个月反复牵拉皮损周围正常皮肤，使得扩张出“额外”皮肤覆盖更大缺损面积，可与上述任何一种术式结合，可增大一期全部切除的适应证、减少分次切除次数以及缩小所需供皮或供瓣区的面积，联合应用后配合皮肤减张缝合术，可取得更好的美容效果。

       2.2.6 Ⅰ期扩张器置入术+Ⅱ期扩张器取出皮瓣转移术：扩张周期长，手术创伤范围大，需要可供扩张的相邻区域皮肤，术后皮肤质地好，修复的缺损面积大。但手术周期长，需二次手术，存在扩张器破裂及感染等风险，后期移植皮瓣，皮瓣仍存在组织量不足、血运不良而坏死等风险。

       2.2.7 色素痣切除+脱细胞异体真皮基质+刃厚皮片移植术：沿皮损外缘完整切除后，脱细胞异体真皮基质覆盖缺损区，二期移植刃厚皮片。此方式适用于色素痣面积较大，供皮区无法一期缝合的情况或患者皮肤条件差，全身散在分布大小不一色素痣，无可用皮肤提供移植。此方法术后创面愈合好，远期皮肤弹性好、挛缩明显减少，目前整形科已推广。但费用高，仍存在脱细胞异体真皮基质不成活或成活量少的风险以及二期植皮不成活等并发症。

       2.2.8 色素痣切除+真皮下血管网移植术：沿皮损外缘完整切除后，供区皮片根据受区大小、形状设计大约10%，完整切取皮肤及皮下组织，去除皮下脂肪层时保留浅筋膜层脂肪组织，后植于受区，缝合打包，供区逐层缝合。真皮下血管网皮片因保留了全层皮肤及少量皮下组织，成活后皮肤颜色、弹性均与周围皮肤相近，不臃肿、挛缩畸形少见。但此方法不适用于大面积创面。

       2.2.9 色素痣切除+Meek植皮术：沿皮损外缘完整切除后，从头皮取刃厚皮片，真皮面敷在软木盘（42 mm×42 mm×3 mm）上，Meek专用切割机将其切割成196个小正方形（3 mm×3 mm），表皮面喷涂专用胶，然后将软木盘置于双褶聚酰胺薄纱上按压，去除软木盘，皮片留于薄纱上，再于纵横方向均匀牵拉薄纱，直至所有褶皱完全展开后，去除薄纱背面的铝膜，将皮片薄纱覆盖于受区。此方法节省自体皮源，可一次性切除且缩短创面愈合时间，适合巨大面积色素痣。

       2.2.10 色素痣切除+自体微粒皮移植术：将供区刃厚皮剪碎成大小为0.5～1 mm3 的细小微粒皮，以漂浮法将其黏附于异体皮真皮上，后将异体皮真皮覆盖创面。此方法可有效节省皮源，减少创面愈合时间，花费低，但术后美观度低，适用于病灶位于隐秘部位及美容要求不高的患者。

       2.2.11 色素痣切除+邮票皮移植术：此方法皮片大小一般为0.5 cm2 ，最大也要小于1 cm2 。将皮片均匀覆盖于创面。优缺点同自体微粒皮移植术。

       2.2.12 胸科钢丝内固定+植皮术：沿皮损外缘完整切除后，直径0.5 mm胸科钢丝于创缘一端皮下组织层外约2 cm进入皮下真皮网状层，另一端穿出后拉紧钢丝，固定1周。于供区取缩小创面后的新创面面积大小的中厚皮片，植于创面。此方法缩小了创面面积，很大程度上减少了瘢痕的形成，但钢丝属于异物，会有排斥反应，同时挤压皮肤可能造成皮肤破裂，感染几率也随之增加。

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巨型先天性黑素细胞质（巨痣）的治疗

       从前瞻性随访的文献结果来看，巨痣的恶变率1%～31%，所以建议巨痣积极治疗并长期随访。治疗方式不主张采用单一治疗方式，但仍以手术方式为主，建议多种手术方式联合非手术方式综合且个体化治疗。根据色素痣的大小、部位及深度等因素，可选取上述2.2.6～2.2.12任何一种术式，或者先行分次切除缩小病灶面积。针对术后小面积表皮坏死可采用换药处理，对伴发全身散在多发小色素痣的患者配合激光治疗。

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眼睑色素痣的治疗

       对于小色素痣，在不引起周围组织结构变形移位的情况下，可直接拉拢缝合；对于局部皮瓣无法修复的色素痣，采用植皮术；针对中等大小的色素痣，方案为色素痣切除+皮瓣转移术，根据具体部位，灵活选择任意皮瓣及眼轮匝肌皮瓣修复，如“A-T”皮瓣、“H”皮瓣、旋转皮瓣以及“风筝”皮瓣（改进的“V-Y”皮瓣）。

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其他特殊类型黑素细胞痣的治疗 

       针对晕痣、气球细胞痣、Spitz痣以及发育不良性痣，也有恶变的可能，建议手术一期全部切除，根据缺损大小选择缝合术、局部皮瓣转移术或植皮术等，分次切除可能刺激皮损恶性，或术中造成种植转移，故不建议行分次切除。切除组织均应送常规病理检查。

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小 结

       色素痣一般无需治疗。若出现恶变体征者，必须手术切除治疗。如：①体积突然增大；②颜色加深；③表面出现糜烂、溃疡、肿胀、反复感染；④自觉疼痛或瘙痒；⑤周围出现病灶。若色素痣位于肢端（掌跖）和易受摩擦部位、直径大于0.5 cm或者为特殊类型色素痣，建议积极治疗。还有部分患者出于美容和占卜学方面的考虑，需要治疗。

       色素痣的两大治疗方式中，非手术治疗方式目前多采用激光，其余方式不宜控制清除深度，若遗留瘢痕，则失去该方式的优势。但针对激光的应用仍存在争议。有学者认为，反复刺激易造成色素痣恶变；另有学者认为，激光去除增生性痣细胞组织后，降低了不典型增生的几率，且不遗留瘢痕。由于手术切除方式通过组织病理学检查既可以观察色素痣是否完整切除,还可以判断皮损的组织学分型和良恶性,此对色素痣的治疗和预防复发有重要意义。因此，手术切除是彻底根治色素痣最为安全的治疗方式。而手术方式的选择需要根据色素痣发生的部位、深度、大小以及患者自身条件等因素综合决定。其中，色素痣的大小对术式的选择影响较大。此外，巨痣的治疗目前仍在研究进展中，除上述方式外，还有色素痣削除+自体表皮细胞修复术、ReCell细胞再生技术或组织皮肤工程应用，是近几年随着组织工程研究的深入，提出的新方法，远期效果仍需进一步临床研究。

       本文引用格式：

       周子芙,霍然.色素痣的不同治疗方法及其研究进展[J].中国美容医学,2022,31(5):169-172.