软骨雕刻 让他们“长”出耳朵

       “儿子快结婚了，我想像个正常人一样出席他的婚礼。”56岁的孙先生是二度小耳畸形患者，一只耳朵长得像花生，没有正常耳廓。不久前，他找到中国医学科学院整形外科医院外耳整形再造一中心主任潘博，坚定地表达了想要做手术的意愿。经过评估，孙先生满足手术要求，并最终实现了心愿。潘博说，按照发病率和每年新增人口估算，我国小耳畸形患病人数每年新增几十万。  

先要让耳部“怀孕”  

       做出一个栩栩如生的耳朵，首先要实施扩张器植入术，即让耳部“怀孕”。  

       潘博介绍，扩张器植入术是将一个硅橡胶制成的水囊埋置在耳朵区域的皮肤下面，并间断地往水囊中注入生理盐水。大约1个月后，慢慢变大的水囊将耳朵所在区域的皮肤扩张起来，这便有了肋软骨支架植入的空间。  

       “扩张法耳廓再造手术的关键步骤是将皮肤预制出来，取肋软骨雕刻成耳朵形态，再将两者组装起来。”潘博说，皮肤扩张过程看似简单，实则对水囊的容量、形状、埋置手法都有要求。  

       “在耳廓再造手术中，国内外的最大区别就在扩张器上。”潘博介绍，国外在进行耳廓再造手术时，直接将肋软骨植入皮肤，我国在引入这项技术后发现，这种方法容易产生瘢痕反应，会使手术刀口留下明显痕迹。  

       因此，中国医学科学院整形外科医院院长蒋海越将目光聚焦到扩张器上。发明于20世纪70年代的扩张器，常用于产生多余皮肤，但埋置时风险系数较高，稍有不慎就可能导致出血感染，或因免疫排斥反应引发并发症，严重影响后续手术。  

       “正常的扩张器是圆形或方形的，方形有边角，容易在扩张的过程中将皮瓣顶破；耳朵的长度和宽度有黄金比例，圆形也不适用。”潘博说，20年前，蒋海越带领团队经过大量的临床实践发现，耳后皮肤无毛发，适用于皮肤扩张，且可用部分与肾脏形状相似，团队因此将扩张器设计为肾脏形状。  

       扩张器被埋置进去以后，可以将局部的无毛发皮肤进行充分扩张，从而有足够的无毛发皮肤覆盖耳支架表面，更好地显示肋软骨耳支架的形态。目前，肾形扩张器已经被推荐给30多家国内医院应用。  

  雕刻环节是关键  

       当扩张器将皮肤扩张到一定程度时，就可以进行第二期手术了。潘博指着一张耳朵解剖图说：“耳廓包括耳轮、对耳轮、三角窝等结构，要充分体现这些结构，往往需取足量合适的肋软骨进行雕刻。为避免引发严重的免疫排斥反应，耳廓再造手术的肋软骨必须源自患者本人，一般取自胸腔某一侧（常为右侧）的第六、七、八根肋软骨。也就是说，正常情况下小耳畸形患者只有两次治疗机会。”  

       有限的次数与不可控的感染风险，增加了手术难度。从胸腔拿出肋软骨，再到雕刻完成、植入皮下，整个过程用时长短直接关系到患者感染风险的大小。其中，雕刻环节是决定手术时间的关键一环，也是耳廓再造手术中难度系数最高的环节，医生面临着技术性和艺术性的双重考验。  

       10多年前，潘博还是耳廓再造领域的一个新人，他家冰箱里常备着一整扇猪排骨。拿起手术刀，将猪软肋雕刻成形态立体的耳朵模样，这样的练习他不知重复过多少次。日积月累的训练使他将第二期手术时间从4个多小时缩短至1个多小时，极大降低了患者感染风险。  

       “雕刻出一个惟妙惟肖的耳朵并不容易，需要十几年日积月累的训练才能完成，这也是全国精通耳廓再造手术的医生的原因之一。”潘博说，娴熟的雕刻手法也会大大提高肋软骨的使用效率。  

       此外，得益于我国高效利用肋软骨的能力，患儿年满6岁就可以接受耳廓再造手术，为正常上学争取了时间，而国外则为9岁左右。  

还需重建听力功能  

       耳廓再造，只是给了患者一个完整的外形，这还远远不够。  

       潘博说，小耳畸形患者的外耳和中耳存在畸形，听力会因此受损。他举例说，正常人的听力是0～20分贝，小耳畸形患侧耳往往是50～80分贝，属于中重度听力损失到重度听力损失。二度畸形及以上的小耳畸形患者没有外耳道或外耳道狭窄，存在耳道闭锁的问题，会导致空气传导变弱。这也意味着此类患者不仅需要形态塑造，还要进行功能重建。  

       潘博介绍，中国医学科学院整形外科医院曾协同解放军总医院开展耳道手术，利用钻头从耳甲腔一直打到中耳腔，但手术难度非常大，易引发面神经损伤、干耳等并发症，且随着时间延长外耳道、鼓膜易产生瘢痕增生，影响听力。近年来，该院引进的骨导助听器可以帮助患者重建听力功能。  

       事实上，小耳畸形治疗涉及扩张器植入术、肋软骨采取术、耳廓再造术等多项技术，几乎囊括整形外科基本技术，是整形外科手术中难度系数最高的手术之一。“小耳畸形在我国的发病率约为1/2000，从近几年的数据来看，发病率有逐年增加的趋势。”潘博介绍，中国医学科学院整形外科医院承担了全国70%以上的耳廓再造手术，但每年只能完成2000多例，远远满足不了小耳畸形患者的需求。  

       另外，目前的技术只能使小耳畸形患者恢复至正常人模样的90%。潘博期待，未来依靠3D打印等新技术，将修复效果提升至更加接近于正常人的水平。  

  链接  

       小耳畸形是我国4种体表重大先天性出生缺陷之一。根据外观形态表现可分成三度：一度最轻，耳廓的大部分解剖结构存在，但是轮廓较正常侧小；二度是临床上最常见的类型，耳廓的多数解剖结构消失或者无法辨认，残留的结构有部分耳垂，形态各异，经常伴有外耳道闭锁和耳甲腔的消失；三度最严重，耳朵残留的组织仅仅呈现为小的皮赘，或者是小的突起，甚至什么都没有。对于二度及以上的小耳畸形患者来说，让耳朵从无到有，往往需要通过耳廓再造手术来完成。