徐爱兵：肉毒毒素注射的不良反应及处理丨科普篇

徐爱兵

整形大典·医学编委

·江西省社会办医疗机构协会整形与美容专业委员会   常务委员

       肉毒毒素自1989年在美国被批准应用于临床至今已有20多年,对整形美容专业产生了越来越大的影响。近10余年来,注射用A型肉毒毒素的临床应用急速增长,已成为整形美容专业最常见的操作项目。从治疗例数上看,肉毒毒素注射在所有整形美容操作项目中位居第一。在临床治疗过程中也会出现各种不良反应。今天，我们就来了解一下这些不良反应及应对措施。

一、不良反应

(一)局部注射反应

       局部注射反应包括疼痛、水肿、淤斑等,一般无须处理,数天内即可消退。疼痛主要集中在针眼附近,一般仅持续数分钟。肉毒毒素注射额部和眼周之后,少数受术者会在注射后1周出现上睑水肿，可能和肌肉收缩力下降及淋巴回流受阻有关。注射时如果碰巧刺破了小血管加上压迫不确切，可能会在针眼附近出现淤斑,一般需要3~7天才能逐渐消退。

(二)肌肉松弛反应

       肉毒毒素注射后，注射部位的肌肉会出现松弛和收缩无力,如咬肌注射后出现咀嚼无力、额肌注射后出现抬眉减弱等。这种肌肉收缩力下降属于正常的药物起效反应。

(三)作用外延

       由于肉毒毒素注射后会向四周及深部扩散,如果注射点太靠近其他不需要治疗的肌肉，就可导致这些肌肉的松弛或收缩力下降,产生相应的异常反应。如影响到面部的表情肌，可导致表情不自然、表情不对称、眉毛位置异常、口角歪斜等;影响到上睑提肌,可导致上睑下垂;影响到眼内肌,可出现复视;影响到咽喉部的肌肉,可导致发音异常等。

(四)过敏反应

       任何药物都有可能产生过敏反应,尤其是具有抗原性的制剂。肉毒毒素是一种蛋白质，其制剂中还含有各种赋形剂(如白蛋白、明胶、右旋糖酐等),这些物质都具有抗原性,故有可能引起过敏反应。轻度的过敏反应表现为局部的皮疹、红斑、水肿等,而重度的过敏反应可出现全身症状甚至引起休克、心跳呼吸停止等,所以在注射场所必须配备各种急救设备和药品。

(五)免疫反应

       机体对所有具有抗原性的物质都会产生抗体,对肉毒毒素也可能会产生抗体。如果抗原抗体结合出现免疫反应,就会导致再次注射时效果不佳。据报道,抗体产生的发生率约为5%,抗体作用可持续3年以上,所以应避免短时间内重复大剂量注射。

(六)全身毒性反应

       极少数情况下可发生严重的全身反应,出现危及生命的症状，可能是个体对肉毒毒素极度敏感或注射量过大所致。这种情况极其罕见,需要进行及时的抢救,采用抗毒血清甚至血液透析治疗。

(七)全身不适

       肉毒毒素局部注射后,有些人可出现轻微的全身不适,如乏力、头痛、恶心等;少数人可出现流感样症状并持续数日,如38℃以下的轻度发热、头晕、乏力、肌肉酸胀等。其机制还不清楚,有推测认为可能是肉毒毒素进入血液循环或神经系统导致了全身反应。

(八)其他

       其他还有注射部位的局部不适或不良反应,如麻木、畏光流泪、头痛、额部紧绷感、邻近部位皱纹加深、轻度下睑外翻、暴露性角膜炎等,大多为暂时性的，可自行消退。

二、不良反应的应对

(一)局部注射反应

       可以在注射时使用细小的针头(30G或更细的针头),注射后局部压迫片刻及冷敷,以最大限度地减轻局部注射反应。

(二)作用外延

       为了确保注射后作用精准，需要注意注射剂量、注射容量、注射层次三个因素。在保证效果的前提下，使用最小的注射剂量、高浓度、低容量并注射到浅层，可以将肉毒毒素的作用局限在最小的范围内;反之，如果将大剂量、高浓度、高容量的肉毒毒素注射到深层，就容易引起作用范围的扩大和不可控。

(三)上睑下垂

       在注射额纹时,不要将肉毒毒素注射到上睑部和眉区,以免影响到上睑提肌。如果出现上睑下垂,需要等待数周甚至数月才会自行恢复。如果症状较明显，可在白天使用交感神经兴奋剂滴眼,如萘甲唑啉或去甲肾上腺素滴眼液,可以暂时地兴奋Müller肌而使眼裂增大,从而缓解症状。

(四)复视或斜视

       在眼周注射时需要避开眼球,细心准确,避免注射过量,尤其注意不要注射过深,使药液进入眼眶影响眼球周围的眼外肌。出现复视或斜视时只能等待其自然恢复。

(五)表情异常

       在面部各个注射点注射时,需注意不要注射过量,尤其是皮下疏松层内不应过量注射,以免药液扩散过快过泛。表情异常往往在注射后数天出现,一般1~2个月后会逐渐恢复。

(六)发音异常 

       发音异常大多由口唇周围注射、下颌部注射、喉部过度注射后引起,轻者表现为下唇位置常或活动受限,部分文字发音不准;重者可表现为音嘶哑甚至吞咽障碍,需要等待数月后自行恢复。

(七)过敏反应

       在注射场所必须配备肾上腺素和氧气等必要的抢救药品及设施,注射后嘱患者在医院留观15分钟以上。对于高敏患者,可以在注射前做皮试,以确保安全。一旦出现严重的过敏反应,应立即实施吸氧、肾上腺素注射等抢救措施。

       救治手段：

       首先立刻停止注射，患者采取休克卧位，给以氧气吸入并保温，不宜搬动患者；并密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。

       立即注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1.0ml，症状如不缓解，可每20~30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险。（地塞米松/氢化可的松/异丙嗪/本海明均可，肌内注射）。

       抗休克治疗、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。

       如果患者呼吸受抑制，可给予呼吸兴奋剂肌肉注射，必要时施行人工呼吸；急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术；如出现呼吸停止时，应立即进行口对口人工呼吸，并准备插入气管导管控制呼吸，或借助人工呼吸机被动呼吸。

       如果患者心脏骤停，立即施行体外心脏按摩术；心腔内注射0.1%盐酸肾上腺1ml；必要时可行胸腔内心脏挤压术。

       如果患者肌肉瘫痪松弛无力，皮下注射新斯的明0.5~1.0ml。但哮喘时禁用。

(八)免疫反应

       抗体的产生目前还无法预测,应该尽量不要在短时间内重复给药，否则容易引起抗体产生。对于产生抗体的患者,再次注射时可以改用其他类型的肉毒毒素,如B型肉毒毒素。

(九)远隔效应及严重并发症

       在可以起效的前提下尽量减少给药量,以防止出现不必要的副作用。远隔效应的发生无法预防,如果出现危及生命的严重并发症,需要立即抢救,采用肉毒毒素的抗毒血清及血液透析等治疗。